Liberatoria Riprese Video Studenti

KINESFERA ASD
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DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER RIPRESE VIDEO – STUDENTI MINORENNI
(D.lgsl.196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

Io sottoscritt* GENITORE 1:

nato a:

provincia:

il:

residente a:

provincia:

residente in via/piazza:

CF:

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Io sottoscritt* GENITORE 2:

nato a:

provincia:

il:

residente a:

provincia:

residente in via/piazza:

CF:

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genitore/i dell’alunn*:

frequentante la classe:

sezione:

dell’Istituto/Liceo:

AUTORIZZO / AUTORIZZIAMO

L’Associazione Kinesfera ASD ad effettuare ed utilizzare video o altri materiali audiovisivi contenenti l’immagine, il nome e la voce del/la proprio/a figlio/a per scopi documentativi, formativi e informativi all’interno delle attività educative e didattiche del progetto “Storie di Arte e Ingegno”.

Il Presidente dell’Associazione Kinesfera ASD, Alessio Vanzini, assicura che le immagini e le riprese audio-video realizzate, nonché gli elaborati prodotti, potranno essere utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le attività svolte tramite il sito www.arteingegno.eu, www.kinesfera.dance, tutti i canali social e youtube dell’associazione e nell’ambito delle iniziative (pubblicazioni, mostre, convegni, ecc.) promosse anche in collaborazione con altri Enti pubblici.

La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del/la/dei sottoscritt* e comunque per usi o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la/i sottoscritt* conferma/no di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

In fede,
Luogo:

Data:

Mail:

FIRMA GENITORE 1:

FIRMA GENITORE 2:

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