Modulo Autodichiarazione COVID-19

KINESFERA ASD
Via Ligabue 15, Castelfranco Emilia (MO)
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C.F 94186250364

AUTODICHIARAZIONE COVID-19

NOME E COGNOME ALLIEVO (obbligatorio):

NATA/O A (obbligatorio):

IL (obbligatorio):

IN QUALITA’ DI GENITORE/TUTORE DEL MINORE

NOME E COGNOME GENITORE:

NATA/O A:

IL:

ATTESTA (barrare/accettare le singole caselle in caso di risposta affermativa):
Di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19.
Di aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19, di essere guarito e di essere in possesso di relativa documentazione medica ai sensi di quanto disposto dalle Linee Guida del 18 maggio 2020 “Modalità di svolgimento degli allenamenti degli sport di squadra” emanate ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 17 maggio 2020 Art. 1 lettera e) (all’Allegato 4 punto B) nonchè ai sensi di quanto previsto dalla Circolare 1269-P- del 13/01/2021 emanata dal Ministero della Salute - Direzione generale della prevenzione sanitaria.
Di non avere in atto e non avere avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5°, tosse, stanchezza, mal di gola, mal di testa, diarrea, dolori muscolari, nausea, vomito, perdita di olfatto e gusto nelle ultime settimane.
Di non aver avuto contatti stretti (per la definizione vedi circolare 0018584 - 29/05/2020 del Ministero della Salute) negli ultimi 14 giorni con persone a cui è stato diagnosticato il corona-virus (familiari, luogo di lavoro, etc.).

LA TUA MAIL (obbligatoria):

LUOGO (obbligatorio):

DATA (obbligatoria):

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NOTE
In caso di minori la dichiarazione deve essere firmata dall’esercente la responsabilità genitoriale.

Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Società L'Associazione Kinesfera ASD si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n. 679/2016 e che tali verranno trattati dal Titolare del trattamento limitatamente alla gestione dell’emergenza sanitaria Covid-19. Tali dati non verranno diffusi e sono utili all’adempimento delle norme in materia di sicurezza.

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