Modulo Liberatoria Lezione di Prova

KINESFERA ASD
Via Ligabue 15, Castelfranco Emilia (MO)
info@kinesfera.dance www.kinesfera.dance
P.IVA 04002000364
C.F 94186250364

LIBERATORIA PER PROVA OCCASIONALE DIMOSTRATIVA

NOME DELL'INTERESSATO ALLA PROVA:

COGNOME DELL'INTERESSATO ALLA PROVA:

DATA DI NASCITA:

LUOGO DI NASCITA:

CODICE FISCALE:

INDIRIZZO:

CAP:

CITTA':

PROVINCIA:

TEL/CELL:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NOME DEL TUTORE (se minorenne):

COGNOME DEL TUTORE (se minorenne):

DATA DI NASCITA:

LUOGO DI NASCITA:

CODICE FISCLALE:

INDIRIZZO:

CAP:

CITTA':

PROVINCIA:

Pienamente consapevole dei rischi di infortunio connessi allo svolgimento (avendo ricevuto specifica informativa dal personale),

CHIEDE

Di poter frequentare, o di poter far frequentare (in caso di minore) la lezione di prova presso KINESFERA ASD. Esonero espressamente compiutamente KINESFERA ASD, nonchè CSI, i suoi dirigenti e tecnici, a tutti i sensi di legge, di qualsiasi responsabilità od onere per eventuali danni subiti alla persona o cose proprie durante il periodo di prova.

Le ricordiamo che la giornata è aperta a non tesserati con riferimento ai quali l'associazione non è tenuta a richiedere il certificato medico. Poiché l'attività potrebbe implicare un significativo impatto cardiovascolare in rapporto alla condizione fisica del singolo partecipante, se ne devono astenere le persone che presentano patologie che possano aggravarsi a meno che non abbiano valutato con il proprio medico o con un medico sportivo che non sussistono condizioni di rischio.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto letta l’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE/2016/679 e ai sensi dell’art. 13 del DLgs 30/06/2003 n. 196, acconsento al trattamento dei miei dati personali nelle modalità e per le finalità indicate.

LUOGO:

DATA:

MAIL:

FIRMA (del genitore in caso di minore):

Δ