Modulo Scheda Sanitaria

KINESFERA ASD
Via Ligabue 15, Castelfranco Emilia (MO)
info@kinesfera.dance www.kinesfera.dance
C.F 94186250364
P.IVA 04002000364

SCHEDA SANITARIA

NOME E COGNOME (obbligatorio):

NATA/O A (obbligatorio):

IL (obbligatorio):

INDIRIZZO DI RESIDENZA (obbligatorio):

MAIL (obbligatoria):

MEDICO CURANTE (obbligatorio):

MALATTIE PREGRESSE:
- Morbillo: SINONON SO
Vaccinata/o: SINO

- Parotite: SINONON SO
Vaccinata/o: SINO

- Pertosse: SINONON SO
Vaccinata/o: SINO

- Rosolia: SINONON SO
Vaccinata/o: SINO

- Varicella: SINONON SO
Vaccinata/o: SINO

ALLERGIE (se si specifica quali, altrimenti lasciare in bianco):
- Farmaci:

- Pollini:

- Polveri:

- Muffe:

- Punture di insetti:

ALTRO:

ALLEGA DOCUMENTAZIONE INERENTE A TERAPIE IN ATTO:

INTOLLERANZE ALIMENTARI:

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PER QUANTO CONCERNE LA MATTINATA IN PISCINA IL/LA BAMBIN* HA DIMESTICHEZZA CON L'ACQUA?
SINO
NB: in caso negativo portare nello zainetto dei braccioli.
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DATA (obbligatoria):

FIRMA di chi esercita la potestà parentale (obbligatoria):

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